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Uma operadora de planos de saúde negou tratamento a um cliente diagnosticado com dependência química, alegando que o paciente não possuía cobertura contratual e apólice de seguro não estava adaptada à Lei Federal 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. O custeio de uma internação psiquiátrica não está prevista nesta lei e, atualmente, a maioria dos planos de saúde apresentam cláusulas nos contratos que obrigam o usuário a custear até 50% da internação a partir do 31º dia.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, porém, reconhece a possibilidade do plano de saúde em estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Desta forma, a recusa do tratamento sem justificativa por operadoras de planos de saúde pode gerar reparação por dano moral ao cliente. Conforme decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o dano moral se dá porque aflição psicológica e de angústia no espírito.
Reforçando a Súmula 302 do STJ, a juíza Adriana Borges de Carvalho, da 7ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), ao julgar o pedido de liminar obrigando o plano de saúde a custear as despesas de um segurado em tratamento após crise de abstinência, conforme seu atestado médico, que alerta para a necessidade de internação por tempo indeterminado, uma vez que o homem vinha “apresentando crises de abstinência (ansiedade, irritabilidade, inquietude), além de angústia e dificuldade para dormir”, e não estaria apto para voltar para a convivência familiar e social.
Na decisão, a magistrada entendeu que a prática da operadora descumpre a lei e é abusiva, haja vista que o artigo 12, inciso II, da referida lei, é expressa em impor a cobertura em instituições especializadas, sem limitação de prazo. Segundo a magistrada, “em última análise, há que se resguardar o objetivo maior do contrato firmado entre as partes, que tem como bem a proteger a vida e a saúde do consumidor“. Caso haja descumprimento por parte da operadora, a juíza fixou multa diária de R$ 20 mil. O cliente, que pagava o plano de saúde desde os anos 70, deverá permanecer internado com cobertura total e ilimitada, incluindo medicamentos, equipamentos e exames. Além disso, o plano de saúde deverá arcar com todos os custos já despendidos pelo paciente.
Em março de 2015 a mesma operadora não pôde interromper a internação de um segurado que estava em tratamento contra alcoolismo. Na ocasião, a decisão foi tomada pela juíza Luciana Corrêa Torres de Oliveira, da 20ª Vara Cível de Brasília.
Casos assim estão cada vez mais recorrentes e o limite de tempo de internação para o tratamento de dependentes químicos por planos de saúde desperta controvérsias. De acordo com o jornal Folha de S. Paulo, o número de acórdãos no TJ-SP envolvendo o tema “dependência química” aumentou: enquanto em 2001 eram 11, em 2016, foram 92 decisões.
Fonte: Agência Brasil
